Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan Ke-1 *

Pilihan Ke-2 *

NIK/ No. KITAS (Untuk WNA) *

Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga, Kartu Identitas Anak, atau KTP (jika sudah memiliki) bagi WNI. NIK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 6112090906021104. Pastikan NIK tidak tertukar dengan No. Kartu Keluarga, karena keduanya memiliki format yang sama. Bagi WNA, diisi dengan nomor Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS)

Nama Sekolah Asal *

Nama sekolah peserta didik sebelumnya. Untuk peserta didik baru, isikan nama sekolah pada jenjang sebelumnya. Sedangkan bagi peserta didik mutasi/pindahan, diisi dengan nama sekolah sebelum pindah ke sekolah saat ini

Nama Lengkap *

Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya)

Jenis Kelamin *

Jenis kelamin peserta didik

NISN *

Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki). Jika belum memiliki, maka wajib dikosongkan. NISN memiliki format 10 digit angka. Contoh: 0009321234. Untuk memeriksa NISN, dapat mengunjungi laman http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data

No. Kartu Keluarga *

Tempat Lahir *

Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku

Tanggal Lahir *

Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku

No. Registasi Akta Lahir *

Nomor registrasi Akta Kelahiran. Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran

Agama dan Kepercayaan *

Agama atau kepercayaan yang dianut oleh peserta didik. Apabila peserta didik adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME

Kewarganegaraan *

Kewarganegaraan peserta didik

Berkebutuhan Khusus *

Alamat Jalan *

RT *

Nomor RT tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

RW *

Nomor RW tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11

Desa/Kelurahan *

Nama desa atau kelurahan tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong

Kecamatan *

Kecamatan tempat tinggal peserta didik saat ini

Kabupaten *

Kabupaten tempat tinggal peserta didik saat ini

Tempat Tinggal *

Kepemilikan tempat tinggal peserta didik saat ini (yang telah diisikan pada kolom-kolom sebelumnya di atas)

Moda Transportasi *

Jenis transportasi utama atau yang paling sering digunakan peserta didik untuk berangkat ke sekolah

Anak Ke Berapa *

Sesuaikan dengan urutan pada Kartu Keluarga

Pekerjaan *

Diperuntukan untuk warga belajar

Apakah Punya KIP? *

Pilih Ya apabila peserta didik memiliki Kartu Indonesia Pintar (KIP). Pilih Tidak jika tidak memiliki

Apakah Tetap Akan Menerima KIP? *

Status bahwa peserta didik sudah menerima atau belum menerima Kartu Indonesia Pintar secara fisik

Alasan Menolak PIP? *

Alasan utama peserta didik jika layak menerima manfaat PIP. Kolom ini akan muncul apabila dipilih Ya untuk mengisi kolom Usulan dari Sekolah (Layak PIP)

Nama Ayah *

Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd, dan H.)

NIK Ayah *

Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik

Tempat Lahir Ayah *

Tempat lahir ayah sesuai dokumen resmi yang berlaku

Tanggal Lahir Ayah *

Tanggal lahir ayah sesuai dokumen resmi yang berlaku

Pendidikan Ayah *

Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik

Pekerjaan Ayah *

Pekerjaan utama ayah kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia

Penghasilan Bulanan Ayah *

Rentang penghasilan ayah kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung tidak bekerja

Kebutuhan Khusus Ayah *

Nama Ibu *

Nama ibu kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Almh. Dr., Dra., S.Pd, dan Hj.)

NIK Ibu *

Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP Ibu kandung peserta didik

Tempat Lahir Ibu *

Tempat lahir ibu sesuai dokumen resmi yang berlaku

Tanggal Lahir Ibu *

Tanggal lahir ibu sesuai dokumen resmi yang berlaku

Pendidikan Ibu *

Pendidikan terakhir ibu kandung peserta didik

Pekerjaan Ibu *

Pekerjaan utama ibu kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ibu kandung peserta didik telah meninggal dunia

Penghasilan Bulanan Ibu *

Rentang penghasilan ibu kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ibu kandung tidak bekerja

Kebutuhan Khusus Ibu *

Kebutuhan khusus yang disandang oleh ibu peserta didik

Nama Wali

Nama wali peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Dr., Drs., S.Pd, dan H.)

NIK Wali

Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP wali peserta didik

Tempat Lahir Wali

Tempat lahir wali sesuai dokumen resmi yang berlaku

Tanggal Lahir Wali *

Tanggal lahir wali sesuai dokumen resmi yang berlaku

Pendidikan Wali

Pendidikan terakhir wali peserta didik

Pekerjaan Wali

Pekerjaan utama wali peserta didik

Penghasilan Bulanan Wali

Rentang penghasilan wali peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila wali tidak bekerja

Nomor Handphone *

Diisi nomor telepon selular (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca

Email *

Diisi alamat surat elektronik (surel) peserta didik yang dapat dihubungi (milik pribadi, orang tua, atau wali)

Tinggi Badan (Cm) *

Tinggi badan peserta didik dalam satuan sentimeter

Berat Badan (Kg) *

Berat badan peserta didik dalam satuan kilogram

Lingkar Kepala (Cm) *

Berat badan peserta didik dalam satuan kilogram

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km) *

Jarak rumah peserta didik ke sekolah

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit) *

Lama tempuh peserta didik ke sekolah dalam satuan menit

Jumlah Saudara Kandung *

Jenis Kesejahteraan

Nomor Kartu

Nama di Kartu

Unggah Pas Foto *

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 500 KB

Unggah Kartu Keluarga *

Kartu Keluarga harus JPG dan ukuran file maksimal 500 KB

Unggah Akta Lahir *

Akta Lahir harus JPG dan ukuran file maksimal 500 KB

Unggah KTP Ayah *

KTP Ayah harus JPG dan ukuran file maksimal 500 KB

Unggah KTP Ibu *

KTP Ibu harus JPG dan ukuran file maksimal 500 KB

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.

SMK KESEHATAN NUSANTARA

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN

Registrasi Peserta Didik

Data Pribadi

Data Ayah Kandung

Data Ibu Kandung

Data Wali

Kontak

Data Periodik

Kesejahteraan Peserta Didik

UNGGAH DOKUMEN

Pernyataan dan Keamanan

SMK Kesehatan Nusantara

Alamat